ประกายไฟลามทุ่ง

รศ.ดร.ษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี

ในช่วงหนึ่งเดือนที่ผ่านมามีประเด็นการถกเถียงทางสาธารณะ ว่าด้วย สวัสดิการด้านการรักษาพยาบาล และนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่บังคับใช้มามากกว่ายี่สิบปี และสามารถรักษาชีวิตของผู้คนได้มากมายมหาศาล แต่ก็ยังคงมีการตั้งคำถามว่า นโยบายนี้เป็นนโยบายสมเหตุสมผลหรือไม่ บ้างก็ตั้งคำถามว่าเป็นนโยบายที่มีความสำคัญมากกว่าศีลธรรมในการรักษาชีวิต และคุ้มค่าต่อการจัดสรรทรัพยากรหรือไม่ มักจะมีคำถามเหล่านี้ผุดออกมาทุกครั้ง เมื่อพูดถึงปัญหาของระบบการรักษาพยาบาลในประเทศไทย ในบทความนี้ ผมจะพาทุกท่านพูดคุยในประเด็นสำคัญขั้นพื้นฐาน ว่าด้วยประเด็น อันตรายทางศีลธรรม-Moral Hazard หรือคำอธิบายที่ว่ามนุษย์จะไร้เหตุผล เมื่อมีระบบสวัสดิการที่ดีขึ้น มายาคติของแนวคิด “ความอันตรายทางศีลธรรม” ที่มีส่วนสำคัญในการทำลายการเติบโตของรัฐสวัสดิการในไทย วางรากฐานจากอะไร และแท้จริงแล้วมันเป็นจริงแค่ไหน

หากสรุปข้อกล่าวหาว่าด้วยเรื่อง “ความอันตรายทางศีลธรรม-Moral Hazard” เหมือนข้อกล่าวหาว่าหาก มีการรักษาพยาบาล ที่ไม่คิดค่าใช้จ่าย จะทำให้คนไม่ดูแลสุขภาพ หรือหากการศึกษาฟรี ไม่มีค่าใช้จ่ายจะทำให้คนไม่ตั้งใจเรียนหนังสือหรือไปเรียนในสาขาที่ตนไม่ได้มีความสนใจหรือถนัด การกล่าวว่าถ้ามีเงินบำนาญที่เพียงพอจะทำให้คนไม่วางแผนการเงินก่อนการเกษียณ เราจะพบว่าคำกล่าวเหล่านี้เป็นคำกล่าวที่วัดจากปรากฏการณ์บางปรากฏการณ์ที่ผิวเผิน หรืออาจกล่าวได้ว่า “ใช้ลูกเชอร์รี่เพียงแค่ลูกเดียวแต่อธิบายต้นไม้ทั้งป่า” แน่นอนที่สุด มันก็คงเคยมีปรากฏการณ์เช่นนั้นอยู่บ้าง แต่ห่างไกลจากการกล่าวว่าเป็นตัวแทนของคนส่วนใหญ่ แนวคิด Moral Hazard มีข้อสมมติสำคัญที่ขัดกับความเป็นจริงและนำสู่ความผิดเพี้ยนในการออกแบบนโยบายสวัสดิการหลายครั้ง โดยสามารถสรุปได้ดังนี้

ข้อสมมติว่า เมื่อมนุษย์ได้รับสวัสดิการที่ดี จะมีพฤติกรรมความเสี่ยงมากขึ้น จากปกติที่ไม่เคยมีพฤติกรรมแบบนี้ ข้อสรุปนี้อาจเป็นจริงสำหรับข้อสมมติในเหตุการณ์เฉพาะที่ตัดขาดจากบริบททางสังคม เช่น การที่เรามีอุปกรณ์ป้องกันในการเล่นกีฬาทำให้เราตัดสินใจเล่นกีฬาที่มีความเสี่ยงภัยได้มากขึ้น ลักษณะเช่นนี้ขัดกับสภาพความเป็นจริง ที่มนุษย์มีลักษณะสำคัญที่สุดคือ “มนุษย์มีชีวิตเดียว” และชีวิตของมนุษย์ก็เป็นสิ่งที่ยากจะตีออกมาเป็นราคาได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งชีวิตของตัวเราเอง ดังนั้นสิ่งตรงข้ามที่เกิดขึ้นเมื่อระบบสวัสดิการดีขึ้นมนุษย์ไม่ได้ไร้เหตุผลหรือมีพฤติกรรมเสี่ยงภัยมากขึ้น ตรงกันข้ามเมื่อระบบสวัสดิการที่ดีมากขึ้นมนุษย์กลับมีเหตุผลและวางแผนมากขึ้นเกี่ยวกับชีวิตของตน เช่น นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทำให้คนวางแผนด้านสุขภาพได้ดีมากขึ้น เช่นเดียวกับ นโยบายการศึกษาที่ดีขึ้นในหลายประเทศก็ยืนยันว่าทำให้กลุ่มคนที่มาจากครอบครัวที่มีรายได้น้อยที่เคยหลุดออกจากการศึกษา มีผลสัมฤทธิ์ด้านการศึกษาที่ดีขึ้น

ความกลัวว่าประชาชนได้รับสวัสดิการที่ดีมากเกินไป จะเป็นการสปอยล์คนจน หรือทำร้ายประเทศมากกว่าเป็นผลดีในทำนองของได้ไม่คุ้มเสีย ถ้านำงบประมาณที่มีจำกัดมาใช้กับสวัสดิการของคนที่ไม่มีความสามารถในการจัดการ มุมมองเช่นนี้ส่งผลเสียสำคัญในวิธีการคิดว่าด้วยการจัดสรรงบประมาณเพราะนำสู่การจัดสวัสดิการที่ทำให้เงิน “ออกจากกระเป๋า” ของรัฐยากขึ้น ขยาดกลัวว่าประชาชนจะไม่สามารถจัดสรรสวัสดิการได้ดีพอ เราอาจเปรียบเทียบได้กับโครงการจำนวนมากของรัฐ ที่วางเงื่อนไขสำหรับประชาชนอย่างละเอียด ต้องผ่านกระบวนการพิสูจน์ความจนถึงจะได้รับ หรือการใช้ระบบคูปอง หรือเครดิตที่ทำให้การใช้จ่ายสวัสดิการเต็มไปด้วยเงื่อนไข เช่นเดียวกับการจัดสวัสดิการบางส่วนให้โดยต้องมีการร่วมจ่าย เพื่อป้องกันว่าหากประชาชนได้รับสวัสดิการโดยไม่มีเงื่อนไข จะใช้จ่ายอย่างไม่มีประสิทธิภาพ หรือ มีพฤติกรรมที่ใช้ระบบสวัสดิการเกินความจำเป็น นโยบายเหล่านี้เมื่อตั้งขึ้นอยู่บนฐานสมมติฐานที่ผิดเพี้ยนก็กลายเป็นนโยบายที่แปลกประหลาด เช่น การจ้างพนักงานพิทักษ์สิทธิ์เพื่อคอยตรวจสอบว่าใครเป็นผู้ใช้สวัสดิการไม่พึงประสงค์ หรือการกำหนดบทลงโทษผู้ซื้อขายสิทธิสวัสดิการ กระบวนการฟ้องร้องยึดทรัพย์ผู้ที่ไม่สามารถใช้หนี้การศึกษาคืนได้ ที่ค่าใช้จ่ายเรื่องทนายสูงไม่แพ้ยอดหนี้ของผู้ที่ไม่สามารถเข้าถึงสวัสดิการการเรียนมหาวิทยาลัย ค่าใช้จ่ายในการควบคุมตรวจสอบสวัสดิการกลับกลายเป็นค่าใช้จ่ายที่บ่อยครั้งแทบจะสูงกว่าตัวสวัสดิการเองเสียอีก

ลักษณะเช่นนี้ นอกจากการวางสวัสดิการให้มีเงื่อนไขที่ซับซ้อนสำหรับคนธรรมดา เมื่อขาดความเชื่อใจต่อประชาชนสวัสดิการมักถูกนำไปให้อยู่ในมือของผู้เชี่ยวชาญ มากกว่าประชาชน ซึ่งบ่อยครั้งผู้เชี่ยวชาญพิจารณาความเป็นไปได้ของสวัสดิการจากฐานอำนาจและทรัพยากรในปัจจุบัน แต่ขาดจินตนาการถึงความเป็นความตายของประชาชน ที่นโยบายสวัสดิการไม่ใช่แค่ตัวเลข แต่คือความเป็นไปได้ในการรักษาชีวิตของพวกเขาสำหรับการมีชีวิตต่อไปในสังคมที่เหลื่อมล้ำ

หากจะมีบทสรุปสั้น ๆ สำหรับบทความนี้ Moral Hazard เป็นเพียงมายาคติ กรอบความคิดที่ถูกใช้อย่างผิดฝาผิดตัวเมื่อนำมาอธิบายพฤติกรรมของคนต่อประเด็นการได้รับสวัสดิการ  และสำหรับผู้คนส่วนใหญ่ของประเทศนั้น สวัสดิการไม่เคยใกล้เคียงกับคำว่ามากเกินไป หรือชีวิตพวกเขาก็ไม่ใกล้เคียงกับการถูกตามใจโดยรัฐ และความเสมอภาคมันไม่เคยมากเกินไปและไม่เคยทำร้ายใครเช่นกัน  Moral Hazard ในบริบทสังคมไทยก็กลายเป็นเพียงข้ออ้างในการตัดสวัสดิการคนส่วนใหญ่ของประเทศ แต่ในทางตรงกันข้ามเรามักผ่อนปรนและคิดว่าคนรวยและชนชั้นนำล้วนเต็มไปด้วยเหตุผลในการที่พวกเขาจะสามารถเข้าถึงทรัพยากรได้ แม้ความจริงแล้วพวกเขามักเต็มไปด้วยพฤติกรรมการแหวกกฎกติกา ไม่ตรงไปตรงมา และอยู่เหนือกฎต่าง ๆ ขณะที่ประชาชนผู้ไร้อำนาจเราทำได้ เพียงแค่เดินตามแนวทางการจัดสวัสดิการของชนชั้นนำอย่างว่าง่าย ไม่สามารถตั้งคำถามหรือยืนยันอะไรได้เลย