จะเอาจิตปกติที่ไหนมาเขียน Living will

“เราต้องทำให้เกิดการสื่อสารสองทาง แล้วคอยดูปฏิกิริยาตอบกลับของคนไข้ สังเกตอารมณ์ในการสื่อสารของเขา การทำงานมีข้อจำกัดในหลายด้านมาก ทั้งช่วงเวลา เนื้อหาที่เราจะสื่อสาร และทักษะที่ต้องนำมาใช้ โควิดมันจัดเต็มมาก ต้องใช้ความรู้ทุกอย่างที่ผมเรียนมาเลย”

ประสบการณ์ร่วม 10 ปี ของ นพ.ลัญฉน์ศักดิ์ อรรฆยากร แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านจิตเวช ศูนย์ชีวาภิบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ แทบจะไม่เพียงพอในการรับมือกับสถานการณ์ ความเป็นความตายของผู้ป่วยโควิด เพราะเป็นปรากฏการณ์ที่ระยะเวลาในการยื้อระหว่างชีวิตและความตาย แทบจะคาดการณ์ล่วงหน้าไม่ได้เลย จึงดูเป็นเรื่องย้อนแย้งกับแนวคิดในการวางแผนดูแลรักษาตนเองล่วงหน้า (Advance care plan) ซึ่งเป็นหน้างานที่ นพ.ลัญฉน์ศักดิ์ รับผิดชอบอยู่ เพราะหลักการของเรื่องนี้ คือการวางแผนล่วงหน้าเพื่อเตรียมความพร้อมก่อนถึงวาระสุดท้ายของชีวิต โดยเป้าหมายหลักคือให้ผู้ป่วยสามารถยอมรับการมรณะที่เดินทางมาถึง ตระเตรียมการดูแลในระยะท้าย ๆ ร่วมกับครอบครัวและทีมแพทย์ เพื่อให้การจากไปเกิดขึ้นอย่างมีศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ แต่โควิด – 19 แทบไม่เคยให้เวลากับใครเลย

ที่ผ่านมาศูนย์ชีวาภิบาลเป็นหน่วยงานที่จัดตั้งขึ้นเพื่อให้การดูแลผู้ป่วยในช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิตตามหลักการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) ซึ่งโดยส่วนใหญ่มักเป็นผู้ป่วยด้วยโรคเรื้อรังเช่นโรคมะเร็ง หรือพยาธิสภาพที่เกินจะเยียวยาได้ การเหนี่ยวรั้งชีวิตไว้ด้วยเครื่องมือพยุงชีพต่าง ๆ รังแต่จะสร้างความเจ็บปวดเพิ่มเติมให้แก่ผู้ป่วย มากกว่านั้นหากมองเรื่องนี้ในมุมมองของคุณภาพชีวิตในระยะสุดท้าย การต้องเจาะคอ ปั๊มหัวใจ หรือมีสายระโยงระยางเจาะตามร่างกายเต็มไปหมด เพียงเพื่อหน่วงเหนี่ยวชีวิตเอาไว้ อาจไม่ใช่ทางเลือกที่ดีสำหรับผู้ป่วยเท่ากับการดูแลแบบประคับประคองไปตามอาการ ยอมรับความตายตามธรรมชาติ ท่ามกลางครอบครัวหรือบุคคล สิ่งแวดล้อมอันเป็นที่รัก นี่คือที่มาของ Advance care plan

“สิ่งที่เราจะได้จาก Advance care plan มี 3 เรื่อง หนึ่งคือ
1. Patient preference นั่นคือสาระสำคัญในชีวิตของผู้ป่วย อาจเป็นเรื่องที่ต้องการทำหรือสะสางอะไรบางอย่าง
2. Proxy คือบุคคลที่เขาเชื่อถือ คนที่เขาจะให้สื่อสารแทนในช่วงเวลาที่เขาอยู่ในอาการโคม่า เพื่อให้คอนเฟิร์มหรือให้คำปรึกษากับบุคลากรทางการแพทย์ ในกรณีที่เขาสื่อสารเองไม่ได้
3. Medical decision คือถ้าอาการทรุดลง จะอนุญาตให้การรักษาทางการแพทย์เป็นไปตามธรรมชาติหรือไม่ ผู้ป่วยไม่ต้องการให้ยื้อชีวิต หรือหากต้องยื้อต้องทำอย่างไร อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ในช่วงนี้ จะถูกดีไซน์โดยการแพทย์มากหน่อย”

เมื่อมีการทำ Advance care plan ได้ครบองค์ประกอบทั้งสามเรื่องแล้ว จะนำไปสู่การทำหนังสือแสดงเจตนาเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลในวาระสุดท้าย (Living will) ที่จะเป็นลายลักษณ์อักษรแทนเจตนารมณ์ต่าง ๆ ของผู้ป่วย โดยเขียนขึ้นในช่วงเวลาที่เขามีสติสัมปชัญญะครบถ้วน เข้าใจและยอมรับความตายที่จะเกิดขึ้น หากเรามองชีวิตว่าเป็นการเดินทางจากเกิดสู่ดับ ซึ่งเป็นกระบวนการตามธรรมชาติของมนุษย์ทุกคน การลงมือเขียน Living will ด้วยจิตใจอันสงบ เท่ากับเป็นการออกแบบคุณภาพชีวิตที่ดีในระยะสุดท้ายของชีวิต นอกจากนั้นยังทำให้มีทิศทางที่ชัดเจนกับผู้ที่เกี่ยวข้องทุกฝ่าย ในการทำตามความประสงค์ของผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง

“Living will เมื่อเขียนออกมาเป็นลายลักษณ์อักษร เราเรียกว่า Advance directive หรือว่าการแสดงเจตนาที่ออกมาเป็นเอกสาร แต่ในสถานการณ์ของผู้ป่วยโควิด ผมไม่แน่ใจจะเขียน Living will ได้แค่ไหน จะสอดคล้องกับความหมายของการทำเรื่องนี้จริง ๆ หรือไม่ เพราะมันฉุกเฉินจนทำ Advance care plan ยังแทบไม่ทันเลย หรือในเคสที่ทาง แพทย์ต้องใช้ศิลปะและจังหวะ ในการแจ้งเรื่องราวเหล่านี้ เพื่อดึงความเด็ดเดี่ยวและดึงเจตนาตามธรรมชาติของเขาออกมาซึ่งเป็นเจตนาที่ไม่ได้ถูก blind ด้วยความกลัวตาย ในขณะที่ทางการแพทย์เองก็ถูกจำกัดด้วยทรัพยากรที่มันไม่เพียงพอทั้งบุคลากรและอุปกรณ์”

ด้วยหลักการของ Living will ที่ควรเขียนขึ้นในช่วงเวลาที่ผู้ป่วยมีสติสัมปชัญญะเพื่อให้มีมรณสติ (Death acceptance) ไว้ล่วงหน้า ไม่ให้เกิดการหน่วงเหนี่ยวความตายที่ผิดธรรมชาติ จิตของคนเขียนต้องไม่มีอคติในการไม่ยอมรับความตายจึงจะสามารถเขียนได้อย่างเป็นธรรมชาติ แต่ช่วงเวลาสุดท้ายของผู้ป่วยโควิดนั้นต่างออกไป การสบตากับความตายโดยไม่ทันเตรียมตัวมาก่อน เป็นช่วงเวลาที่ยากสำหรับทุกฝ่าย “เขาจะเอาจิตปกติที่ไหนมาเขียน” นพ.ลัญฉน์ศักดิ์พูดอย่างเห็นใจทั้งในฐานะแพทย์และเพื่อนมนุษย์ด้วยกัน

โควิด – 19 ขบวนรถไฟที่ไม่รู้ปลายทาง

ไม่เพียงแค่ผู้ป่วยโควิดที่ต้องเผชิญกับชะตากรรมอันเกินคาดเดา บุคลากรทางการแพทย์เองต่างถูกกดดันด้วยภาระที่ต้องรับมือกับความเป็นความตายตรงหน้า การสื่อสารจึงเป็นสิ่งสำคัญมากสำหรับบุคลากรหน้างานที่ต้องพบเจอกับความคาดหวังและความหวาดกลัวของคนไข้ คำถามที่ต้องตอบอย่างเร่งด่วน คือใครจะเป็นคนสื่อสารแทน ในวันที่เขาสื่อสารไม่ได้

“ถ้าคนไข้ยังมีสติสัมปชัญญะ เราจะพยายามให้เขามีมรณสติมากที่สุด ผมว่าจะต้องเริ่มคุยตั้งแต่ช่วงสีเขียว สีเหลือง รวมทั้งต้องเป็นการสื่อสารที่มีความเข้าอกเข้าใจ (Empathy) ต้องเห็นความทุกข์ของเขา ต้องตรวจจับ (Detected) สาระสำคัญในชีวิตของเขาในช่วงขณะนั้นให้ได้ ความยากของสถานการณ์ผู้ป่วยโควิดคือ เราโกลาหลในการรักษากันมา เวลาก็น้อยแล้ว อยู่ดี ๆ ออกซิเจนตก เหมือนพอขึ้นรถไฟปุ๊บ มันวิ่งไปอีกจังหวัดหนึ่งแล้ว ยังไม่ทันได้ลาคนที่มาส่งเลย”

สิ่งที่เกิดขึ้นในสถานการณ์ความเป็นความตายของผู้ป่วยโควิด คือการประเมินอาการของคนไข้แต่ละคนว่ามีโอกาสที่จะอาการทรุดลงช้าหรือเร็วเพียงใดโดยวัดจากเรื่องสภาวะพื้นฐานโรคของผู้ป่วย (Underlying disease) เช่น โรคประจำตัว อายุ ความอ้วน หรือบริบทของโรคภัยต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวาน มะเร็ง เป็นต้น ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยที่เป็นอยู่ก่อนแล้วต้องถูกนำมาใช้ในการพิจารณาอาการโดยประเมินเป็นคะแนนออกมาว่ามีโอกาสในการรอดชีวิตเพียงใด

“หลักการนี้ใช้ในทางการแพทย์อยู่แล้ว ไม่ใช่เรื่องที่น่าปิดบัง แต่มันเป็นเรื่องที่ฟังแล้วน่าหดหู่ ฟังแล้วอาจจะตีความไปกันใหญ่ซึ่งในความเป็นจริงแล้ว คุณหมอจะใช้วิจารณญาณที่สมเหตุสมผลในจุดนี้ ไม่ว่าอุปกรณ์จะมีพอหรือไม่ ทางการแพทย์ใช้เกณฑ์พวกนี้อยู่แล้วเพื่อเป็นการรักษาอย่างเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน แต่ช่วงนี้อาจมีการหยิบยกมาใช้และพูดเรื่องนี้เยอะขึ้น ซึ่งเป้าหมายน่าจะทำให้มีมรณานุสติกันทุกฝ่าย มีเรื่อง Disease awareness และ Death awareness มากขึ้น น่าจะเป็นเป้าหมายหนึ่งที่ซ่อนอยู่”

ด้วยหน้าที่ของจิตแพทย์ผู้กุมบังเหียนการสื่อสารกับทีมสหวิชาชีพ และการสื่อสารกับผู้ป่วยและญาติในระยะเวลาแห่งความเป็นความตายที่เกิดขึ้น นพ.ลัญฉน์ศักดิ์ ยังคงเน้นย้ำในเรื่องของการมี “คุณภาพชีวิตที่ดีพอสมควร” สำหรับคนไข้จากโซนเหลือง สู่โซนแดงและโซนดำ ซึ่งหมายถึงภาวะที่เข้าสู่อาการโคม่าและต้องดูแลแบบประคับประคอง คุณภาพชีวิตที่ดีคือทำอย่างไรไม่ให้ผู้ป่วยทุกข์มากไปกว่านี้ แต่สิ่งที่เกิดขึ้นและกลายเป็นคำถามในใจของคุณหมอ นั่นคือคำถามว่าแล้วคุณภาพชีวิตจะวัดด้วยมาตรฐานอะไร

“บางคนยืดชีวิตได้นาน เพราะมีอุปกรณ์ในการยื้อชีวิตอยู่ แต่ถึงจะยื้อไปก็สื่อสารลำบาก อยู่ในห้องแคบ ๆ คนเยี่ยมน้อย ๆ คนที่เข้ามาเหมือนสวมชุดอวกาศ จะได้ยินเสียงต้องตะโกนคุยกันผ่านหน้ากากและชุดหลายชั้น แล้วยังต้องเจ็บตัวจากการถูกเจาะเลือด ใส่ท่อคาปากเอาไว้ มีเครื่องตีลมเข้าออก เป็นสภาพที่เราไม่รู้ว่าคุณภาพชีวิตจะคิดจากจุดไหนได้บ้าง เพราะฉะนั้นถ้าผมมองในฐานะของจิตแพทย์ และดูทางด้าน Palliative Care มา 8 – 9 ปี คุณภาพชีวิตในส่วนนี้คงเป็นคุณภาพชีวิตด้านจิตใจ จิตวิญญาณ ซึ่งน่าจะสำคัญกับเขามาก ๆ เลย นั่นหมายความว่า เราจะดูแลถึงสาระสำคัญของชีวิตเขาในช่วงเวลานั้นได้ดีแค่ไหน”

Empathy หัวใจของความเป็นมนุษย์

เมื่อโจทย์กลับมาเริ่มต้นที่ความพยายาม ในการสร้างคุณภาพชีวิตในระดับจิตใจและจิตวิญญาณ รายละเอียดทุกเรื่องที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาสุดท้ายในชีวิตของผู้ป่วยจึงสำคัญมาก การสื่อสารทั้งวัจนภาษาและอวัจนภาษาเป็นสิ่งที่ต้องระมัดระวัง โดยมีเป้าหมายสูงสุดคือการปฏิบัติต่อกัน ด้วยความเห็นอกเห็นใจ โดย นพ.ลัญฉน์ศักดิ์ ได้พูดถึงอุปสรรคที่เกิดขึ้นและทางเลือกในการแก้ปัญหาเพื่อให้คุณภาพของการสื่อสารดีขึ้น

“บุคลากรทางการแพทย์ต้องใส่ PPE ที่เหมือนสวมชุดอวกาศ สวมหน้ากากต่างๆ ทำให้เขาต้องตะโกนดังขึ้นผ่านชุดเหล่านี้ ซึ่งทำให้การรับรู้ของคนรู้สึกเหมือนความแปลกแยก (Alienation) เหมือนกำลังถูกดูแลโดยมนุษย์ต่างดาว มันสะเทือนใจ มีบางที่ในต่างประเทศที่ติดภาพของบุคลากรทางการแพทย์ที่หน้าอก เพื่อให้คนไข้รู้ว่าคุยอยู่กับใคร จะได้ไม่ต้องพูดกันดัง ไม่ต้องเสียความรู้สึก เราต้องพยายามสื่อสารที่มันประสิทธิภาพจริง ๆ ตอนที่เขายังรับรู้ได้ คือในการสื่อสารมีทั้งภาษาพูด (Verbal) และ ภาษากาย (Non-verbal) ที่บางครั้งเราไม่ได้ตั้งใจ อย่างการตะโกนพูดที่จริง ๆ ไม่ได้ตั้งใจ หรือการสวมชุดป้องกันมากมายจนคนไข้รู้สึกว่าฉันเป็นตัวเชื้อโรคเหรอ แต่ทีมแพทย์จะไม่ใส่ชุดนั้นเข้าไปก็ไม่ได้ เพราะฉะนั้นเราต้องสร้างสมดุล ต้องปลอบใจคนไข้ว่าสถานการณ์แบบนี้ต้องเข้าใจด้วย ที่เราต้องแต่งกายมิดชิดขนาดนี้แต่ไม่ได้หมายความว่าเราไม่ได้ให้เกียรติคุณนะ”

นอกจากตัวผู้ป่วยเอง การสื่อสารกับญาติเป็นอีกส่วนหนึ่งที่ต้องให้ความสำคัญเช่นเดียวกัน เพราะยิ่งช่วงเวลาสุดท้ายของผู้ป่วยใกล้เข้ามามากเท่าไหร่ ครอบครัวและญาติยิ่งควรต้องรับรู้มากขึ้นเท่านั้น บุคลากรทางการแพทย์ต้องสื่อสารกับญาติอย่างต่อเนื่อง ให้เห็นภาพว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสม นอกจากนั้นต้องทำให้ญาติผู้ป่วยยอมรับให้ได้ เพื่อที่จะปล่อยวาง ต้องมี Empathy ต่อญาติด้วยเช่นกันว่าเขาปล่อยวางทันหรือไม่ ควรสื่อสารอย่างไรเพื่อเป็นกำลังใจและไม่เร่งรัด แต่ให้ญาติได้เห็นความทุกข์ร่วมกัน และยอมรับความจริงตามเหตุปัจจัยที่ดำเนินอยู่ หากการสื่อสารที่มีคุณภาพสัมฤทธิผล ญาติและครอบครัวจะผ่อนคลายขึ้นและอนุญาตให้ไม่ต้องยื้อผู้ป่วยอีกต่อไป

“เหมือนเขายอมจำนน แต่ไม่ได้ยอมรับเต็มที่ คล้าย ๆ เขาคิดว่า “ตายก็ได้ แต่ไม่ตายก็ดีนะ” การสื่อสารในช่องทางต่าง ๆ จึงเป็นความท้าทายอย่างมาก เราคุยเฟสไทม์กับเขา ต้องคอยจับสังเกตสีหน้าแววตาของเขา เราพูดประโยคนี้ออกไปมันใช่หรือยัง ต้องจับสัญญาณความทุกข์ของคนตรงหน้าเราให้ทัน นี่คือสิ่งที่ท้าทายมากกับบุคลากรทุกคนเลยเพราะถ้าเราไม่ทัน Empathy ก็ไม่เกิด”

เมื่อผู้ป่วยจากไปแล้ว แรงกดทับของความทุกข์ยังคงฝากรอยแผลไว้กับญาติและครอบครัว ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงสายพิณ หัตถีรัตน์ หัวหน้าภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ผู้มีประสบการณ์การเยียวยารักษาสุขภาพกายและใจของครอบครัวผู้สูญเสียได้ให้แนวทางในการรักษาใจของคนที่ยังอยู่โดยถ่ายทอดเรื่องราวให้ฟังว่า

กรณีของลูกสาวของคนไข้ที่คุณหมอดูแลอยู่ได้โทรศัพท์มาแจ้งว่า “คุณแม่เสียแล้วนะคะ คงไม่ได้ไปหาหมอแล้ว เป็นโควิด น้องชายเอามาติด” เมื่อเปิดโอกาสให้เธอได้ระบายความทุกข์ ลูกสาวของผู้เสียชีวิตจึงพูดออกมาว่าตัวเธอเริ่มป่วย แต่ไม่มีอาการมาก ส่วนน้องชายซึ่งเป็นคนเดียวที่ออกนอกบ้านติดเป็นคนแรก จนกระทั่งแม่และตัวเธอเองซึ่งอยู่กับบ้านติดไปด้วย แต่ทุกครั้งที่น้องชายกลับเข้าบ้านจะรีบอาบน้ำรักษาความสะอาดอย่างดี แต่สุดท้ายก็ไม่สามารถป้องกันได้ การอธิบายตัวเองในลักษณะนี้ เป็นการทวนอีกครั้งให้ญาติ ซึ่งเป็นผู้สูญเสียรู้ว่าตัวเองรู้สึกกับเหตุการณ์อย่างไร

“บางทีเขามีภาพจำหรือคำที่ติดอยู่ในหัวว่าน้องชายเอามาติดแม่แล้วแม่เสียชีวิต ซึ่งอาจก่อให้เกิดความรู้สึกบาดหมาง แล้วน้องชายจะรู้สึกแย่กว่าคนอื่น ต่อให้ทุกคนไม่ได้คิดอะไร เขาก็จะคิดอยู่ในใจว่าเขาทำให้แม่จากไป เวลาเจอคำพูดที่ออกมาจากความคิดของเขา เราอาจจะช่วยแก้ คำพูดที่ว่า “ฉันทำให้ใครตาย” มันเป็นความรู้สึกผิด ที่จริงแล้วความรู้สึกผิดเป็นความรู้สึกที่ดีของความเป็นมนุษย์ เพราะเรายังรู้สึกรู้สา เรายังรู้สึกห่วงใยคนอื่น เราถึงรู้สึกผิดที่การกระทำของเรา ไม่ว่าจะตั้งใจหรือไม่ตั้งใจ ไปทำให้คนอื่นเดือดร้อน แต่ในขณะเดียวกันมันก็ไม่ใช่ความจริงเสมอไปที่ว่าเราเป็นคนทำเพราะเราไม่ได้ตั้งใจทำ”

การเดินทางเที่ยวสุดท้ายของเราทุกคนย่อมมาถึงอย่างแน่นอน โควิด – 19 นั้นสร้างแผลเปิดให้กับสังคมในแทบทุกทาง ความตายที่มาถึงอย่างฉับพลัน ท่ามกลางผู้คนกลุ่มเล็ก ๆ ที่สวมชุดอวกาศราวกับเป็นความตายบนดวงจันทร์ บุคคลอันเป็นที่รักจากไปแล้ว สำหรับเราทั้งหลายที่ยังมีชีวิตอยู่ โดยเฉพาะญาติของผู้ล่วงลับ คุณหมอสายพิณฝากความห่วงใยไปถึงว่า “อย่าให้ความรู้สึกผิดที่เป็นผลข้างเคียงของความรัก ทำร้ายเราจนเกินจริง” หวังว่าความทุกข์สาหัสที่เราทุกคนกำลังรับมือร่วมกันจะทำให้ Empathy เป็นเรื่องพื้นฐาน และเป็นสามัญสำนึกของทุกฝ่ายในสังคมเรา